www.nkrf.no » Kommunerevisoren.no » 2018 » Nr. 2

Søk

NKRF
Munkedamsveien 3B
Postboks 1417 Vika
0115 Oslo

Tlf: +47 23 23 97 00

post@nkrf.no

Hopp over seksjon - Til hovedinnhold - Topp

Tilsyn med kommunale tjenester til eldre - lovlighetskontroll og utviklingsarbeid

Merete Steen, seniorrådgiver og lege, spesialist i samfunnsmedisin, Statens helsetilsyn

Wenche Skjær, seniorrådgiver og sykepleier, Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn (heretter Helsetilsynet) gjennomførte i samarbeid med fylkesmennene i perioden 2009 – 2013 en omfattende tilsynssatsing rettet mot tjenester til eldre. I tillegg til et stort antall tilsyn med mange typer av tjenester i kommunene og spesialisthelsetjenesten omfattet satsingen ulike aktiviteter for å videreutvikle tilsynsarbeidet.

Artikkelen omtaler formålet med satsingen, valg av tilsynstema og hovedfunn fra tilsynene, samt utviklingsarbeidet knyttet til tilsynsmetodikk og formidling av tilsynserfaringer. Til slutt oppsummerer vi kommunenes respons på satsingen. 

Tilsyn er lovlighetskontroll

Tilsyn skal medvirke til at befolkningens behov for tjenester blir ivaretatt, at tjenesten blir drevet på en faglig forsvarlig måte og at svikt i tjenesteytingen forebygges. Tilsynsmyndigheten skal på nærmere definerte områder undersøke, vurdere og konkludere om kommunen overholder aktuelle lovkrav.

Helsetilsynet velger, i samarbeid med fylkesmennene og på basis av risikovurderinger, områder eller tema som alle fylkesmennene i løpet av en gitt periode skal føre tilsyn med. Slike felles, landsomfattende tilsyn har som formål å sette et nasjonalt fokus på et tjenesteområde ved å avdekke eventuelle mangelfulle forhold, og å bidra til forbedring på dette området. Der fylkesmennene finner lovbrudd følger de opp virksomheten til de påpekte forholdene er rettet opp. Helsetilsynet sammenstiller funnene på landsbasis i form av en oppsummeringsrapport som publiseres på våre nettsider. Hensikten er å kunne beskrive fellestrekk og variasjon i hva som svikter på de områdene som er undersøkt, og gi en samlet vurdering av hvilke konsekvenser lovbruddene kan ha for tjenestemottakerne.

Tilsynsarbeidet er i utvikling

For at tilsyn skal være virkningsfullt og føre til forbedring i tjenestene, må tilnærminger og metoder som Helsetilsynet benytter ha god faglig kvalitet. Viktige utviklingsområder for å oppnå mer effekt av tilsyn er blant annet å: 

  • rette tilsynet mot flere tjenesteområder som yter tjenester til samme målgruppe
  • fokusere på samarbeid og samordning av tjenestene innad i kommunen og/eller mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten
  • stimulere kommunen til gjennomgang og vurdering av egen praksis opp mot aktuelle lovkrav på et nærmere angitt område
  • videreutvikle og utprøve metoder for formidling og spredning av tilsynsfunn
  • involvere tjenestemottakere i ulike deler av tilsynsprosessen.

En bred tilsynssatsing

Eldre med omfattende og sammensatte tjenestebehov er en svært utsatt og sårbar gruppe. Å sørge for at denne gruppen får forsvarlige tjenester er en kontinuerlig utfordring for kommunene. Fylkesmennene hadde fra starten av 2000-tallet gjennomført et betydelig antall tilsyn med kommunenes tjenester der eldre var sentral målgruppe. I flertallet av disse ble det påpekt lovbrudd knyttet til ett eller flere tjenesteområder.

Dette var noe av bakgrunnen for at Helsetilsynet besluttet å sette i gang en flerårig og tematisk bred satsing på tilsyn med tjenester til eldre.

Vi ønsket samtidig å benytte satsingen til å videreutvikle vårt metoderepertoar, og la opp til at det kunne brukes flere typer undersøkelsesmetodikk. Det ble dessuten lagt vekt på at satsingen skulle ha fokus på ekstern formidling og bidra til økt læring av tilsyn.

Ved å ta i bruk ulike virkemidler over flere år, var målsettingen å bidra til varige forbedringer av tjenestene.

Opplegget fra Helsetilsyn med flere temaer og ulike tilsynsmetoder ga den enkelte fylkesmann mulighet for å velge tema ut fra lokal risikovurdering av tilstanden i fylket og i den enkelte kommune og til å prøve ut hensiktsmessig tilsynsmetodikk.

Temaer for tilsynssatsingen ble valgt etter gjennomgang av erfaringer fra tidligere tilsyn og annen kunnskap, blant annet fra nyere norsk forskning. Helsetilsynet utarbeidet opplegg for tilsyn på en rekke områder:  

  • identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom,
  • legemiddelbehandling og -håndtering
  • forebygging og behandling av underernæring
  • rehabilitering i sykehjem
  • behandling av søknader om avlastning for pårørende.

Fylkesmennene har i stor grad valgt å gjenbruke disse oppleggene, og har gjennomført flere tilsyn på områdene også etter at tilsynssatsingen var avsluttet.

Undersøkelsesmetoder og metodeutvikling

Det vil som oftest gi god effekt og være relevant å undersøke og vurdere kommunens styring og ledelse av det aktuelle tjenesteområdet med systemrevisjon som metodikk. Systemrevisjon ble benyttet ved tilsyn med tjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom, legemiddelhåndtering, forebygging og behandling av underernæring (hjemmetjenesten og sykehjem) og rehabilitering i sykehjem.  

Det ble også utviklet ny tilsynsmetodikk:

  • For tilsyn med legemiddelhåndtering utviklet vi et opplegg for egenvurdering der kommunen selv gjennomgikk og vurderte egen praksis opp mot utsendt fasit med de aktuelle lovkravene. Resultat av gjennomgangen og plan for retting av forhold som ikke var i tråd med regelverket ble sendt fylkesmannen. Tilsynet ble avsluttet når kommunen hadde bekreftet at lovbruddet var rettet opp. Opplegg for egenvurderinger er videreutviklet og de senere år brukt på ulike måter ved flere landsomfattende tilsyn, som oftest som et supplement til systemrevisjon.
  • For tilsyn med kommunens behandling av søknader om avlastning for pårørende innhentet fylkesmannen et gitt antall søknader og vedtak om avlastning, vurderte om kommunen ivaretok kravene til riktig og forsvarlig saksbehandling, meldte resultatet til kommunen og ba om redegjørelse for hvordan kommunen framover skulle sørge for å etterleve lovkravene. Tilsynet ble avsluttet når kommunen hadde rettet opp de påpekte forholdene. Metoder for dokumentgransking i forbindelse med tilsyn er også senere videreutviklet, bl.a. i form av egenvurderinger ved granskning av journaler opp mot krav i journalforskriften.
  • For tilsyn med fastleger ble det utviklet et eget opplegg for intervju og journalgjennomgang for å vurdere om fastlegens virksomhet oppfylte krav til god praksis på de aktuelle områdene.
  • Vi utviklet også et generelt opplegg for uanmeldt tilsyn. Opplegget var under tilsynssatsingen tenkt brukt som supplement ved tilsyn med forebygging av underernæring og/eller legemiddelhåndtering. Uanmeldt tilsyn er en form for «stikkprøve» som kan brukes der tilsynsmyndigheten vurderer det som nødvendig å gjennomføre tilsyn uten at virksomheten er varslet på forhånd eller er varslet kun kort tid før tilsynet. Noen fylkesmenn benytter opplegget til å føre tilsyn med bruk av tvang og makt ved somatisk helsehjelp i sykehjem.

Funn fra tilsynene ga grunn til bekymring

I løpet av en toårsperiode ble det gjennomført mer enn 500 tilsyn i rundt 70 prosent av landets kommuner og bydeler. I om lag to tredeler av tilsynene ble det påvist brudd på aktuelle lovkrav.

I løpet av en toårsperiode ble det gjennomført mer enn 500 tilsyn i rundt 70 prosent av landets kommuner og bydeler. I om lag to tredeler av tilsynene ble det påvist brudd på aktuelle lovkrav.

Fylkesmennene velger ut fra risikovurderinger og andre hensyn hvilke kommuner det føres tilsyn med. Siden utvalget av kommuner derved ikke er tilfeldig, kan funn fra tilsyn ikke generaliseres og sies å være representative for tilstanden i alle landets kommunene. Men funnene kan likevel tegne et viktig bilde av hvordan situasjonen er i stort. Det er etter vår vurdering grunn til å anta at de brudd på lovkrav som tilsynet har påvist, også kan forekomme i andre kommuner.

Krav til styring og ledelse må følges

Gjennomgående fant fylkesmennene svak styring og ledelse av tjenestene i kommunene. Mange kommuner hadde ikke sørget for tydelig fordeling av ansvar og oppgaver, nok personell med nødvendig kompetanse til oppgavene de skal gjøre, nødvendig opplæring av ansatte, gode systemer for dokumentasjon, ordninger for å melde fra når noe går galt og tiltak for å hindre at feilene skjer igjen. Kommunene hadde også i liten grad gjennomgått de ulike delene av tjenestene sine med sikte på å avdekke hvor svikt kan oppstå og sette inn forebyggende tiltak. Det ble heller ikke gjort mange observasjoner av at kommunen aktivt følger med på om de ulike tjenestene fungerer etter lovkravene.

Personellet som yter tjenester i kommunene gjør hver dag en stor innsats for å imøtekomme sammensatte og omfattende hjelpebehov hos eldre. Mye av hjelpen blir utført av enkeltpersoner hjemme hos den enkelte tjenestemottaker. Det stiller store krav til personellets årvåkenhet, kompetanse og vurderingsevne. Desto viktigere er det at personellet ikke opplever å bli overlatt til seg selv i hvordan de skal løse oppgavene og ivareta brukernes behov. Det er avgjørende at kommunene oppfyller sine forpliktelser om å tilrettelegge for at personellet kan utføre jobben sin på en forsvarlig måte. Dette er en stor utfordring i en sektor med mange deltidsansatte, flere ansatte uten helsefaglig utdanning og mange medarbeidere i turnus. Mangelfull styring og ledelse øker faren for svikt i tjenestene.

Rettssikkerheten må ivaretas 

Dette tilsynet hadde fokus på om eldre, som allerede var brukere av kommunens helse- og omsorgstjenester, fikk den hjelpen de hadde krav på. Mange eldre klarer ikke selv å fremme egne interesser og gi klart uttrykk for hvilken hjelp de har behov for. Personalet må løpende observere hvilke hjelpebehov den eldre har og fange opp eventuelle endringer. Ledelsen i kommunen må sørge for at personellet settes i stand til å ivareta denne oppgaven ved nødvendig kompetanse og at det er klart for alle hvordan endrede behov for hjelp skal registreres og behandles i virksomheten. Dette var en tilbakevendende problemstilling ved flere av tilsynsområdene. Å sørge for at rettssikkerheten til sårbare eldre med store hjelpebehov blir ivaretatt er en viktig oppgave for enhver kommune.

Andre eksempler på funn

Mange kommuner manglet innarbeidet og felles praksis for hvordan personellet skulle fange opp, melde fra om og ivareta personer med demenssykdom. Det manglet også i stor grad ordninger for å sikre kontinuitet og regelmessighet i tjenestene til personer med demenssykdom.

Fylkesmennene fant også at mange kommuner hadde uklar plassering av det faglige og administrative lederansvaret for legemiddelhåndtering. Faglig rådgiver var ikke alltid utpekt der virksomhetsleder ikke hadde nødvendig kompetanse. Videre var det mange kommuner som ikke ivaretok nødvendig opplæring av personalet. Det manglet systematisk opplæring, og personell uten nødvendig kompetanse ble satt til å dele ut medisiner.

Samarbeidet mellom hjemmesykepleien og fastlegene var for tilfeldig og lite tilrettelagt fra kommunens side, både når det gjaldt oppfølging av brukere med demens og legemiddelhåndtering.

Fylkesmennene avdekket at det var for lite kunnskap om ernæringsproblemer hos eldre, og at ledelsen i de aller fleste kommunene ikke hadde sørget for å ha personell med nødvendig kompetanse på området. De fleste kommunene manglet en innarbeidet og kjent praksis for å kartlegge og vurdere ernæringssituasjonen hos nye brukere. Mange steder var det heller ikke avklart praksis for arbeidet med videre utredning av ernæringsproblemer, iverksette individuelle ernæringstiltak og å evaluere disse. Nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet av Helsedirektoratet var lite kjent i flere kommuner.

Involvering av brukere i tilsyn - starten på et stort utviklingsarbeid

Brukerinvolvering i tilsyn er kommet for å bli.

Det var også lagt opp til at fylkesmennene kunne gjennomføre tilsyn med egenutviklede tema. En av fylkesmennene gjennomførte fire tilsyn med brukermedvirkning i hjemmetjenesten. Samtaler med brukere og pårørende ble tatt med som del av informasjonsinnhentingen i tilsynet, som supplement til informasjonen fra intervjuer med ledere og ansatte og fra dokumentgjennomgangen. Fylkesmennene vurderte at informasjonen fra brukere og pårørende hadde bidratt til et mer solid faktagrunnlag. Disse første erfaringene med å involvere brukere som informanter i tilsynet var viktige da Helsetilsynet i 2015 startet opp «Brukerinvolveringsprosjektet», som skulle legge til rette for en bred involvering av brukere i alle tilsynsaktiviteter. Brukerinvolvering i tilsyn er kommet for å bli. Det har vært satsingsområde i Helsetilsynet og hos fylkesmennene i perioden 2015-2018, og er prioritert som et av fire områder i Helsetilsynets strategiske plan for 2015-2019.

«Ringer i vann» - formidlings- og spredningsaktiviteter i kommunene

Et viktig spørsmål for Helsetilsynet er hvordan vi kan bidra til å skape merverdi av tilsynene som fylkesmennene gjennomfører. Satsingen inkluderte derfor et eget formidlings- og spredningsprosjekt som fylkesmennene kunne søke midler fra. Flere av fylkesmennene arrangerte ulike konferanser og samlinger for kommunene. Formålet med disse var å stimulere til økt læring av tilsyn ved å bruke resultat og erfaringer fra andre tilsyn i sitt eget forbedringsarbeid. Et sentralt mål for prosjektene var å skape «ringer i vann» ved nå flere virksomheter og kommuner enn de som hadde hatt tilsyn. Fylkesmennene erfarte at dialog og deling av erfaringer både om tilsynsresultater og om løsninger skapte engasjement og refleksjon både hos ledere og medarbeidere fra kommunene.

Formidling av funn og erfaringer fra tilsyn er et av områdene i strategisk plan for Helsetilsynet 2015-2019. Vi merker oss derfor tilbakemeldingene fra kommunene som uttrykker et ønske om mer erfaringsdeling både om tilsynsresultater og om løsninger på utfordringer som er felles for flere kommuner.

Positiv respons fra kommunene

Ved avslutningen av satsingen ønsket Helsetilsynet å få vite mer om hvilke prosesser og tiltak kommunene satte i gang etter tilsynet. Størsteparten av kommunene oppfattet fylkesmennenes tilsyn med helse- og omsorgstjenester til eldre i 2010-11 som et godt grunnlag for forbedringsarbeid. Det viste en undersøkelse som konsulentfirmaet Agenda Kaupang AS gjennomførte for Helsetilsynet høsten 2012. Kommunene anså tilsynstemaene som relevante og aktuelle, og at tilsynet bidro på positive måter til å skjerpe oppmerksomheten mot ulike deler av tjenestetilbudet til eldre og gi impulser til forbedringsarbeidet. Også kommuner der det ikke var påvist lovbrudd uttrykte at tilsyn inspirerte til arbeid med kvalitetsforbedring. Samlet sett var funnene i den eksterne evalueringen oppløftende. Alt tyder på at satsingen ga et betydelig bidrag til å forbedre tjenestetilbudet til eldre.

Tilbakemeldingene fra kommunene tilsier at det er særlig to forhold som er viktige å ta med for Helsetilsynet og fylkesmennene i det videre arbeidet med utvikling av tilsynet:

  • Systematisk arbeid med risikovurderinger ved valg av tilsynstemaer bidro til at kommunene oppfattet tilsynstemaene som relevante og vesentlige for deres virksomhet.
  • Dialogen med og kompetansen hos medarbeiderne hos fylkesmennene stimulerte endringsarbeidet.

Publikasjoner:

Krevende oppgaver med svak styring. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. Rapport fra Helsetilsynet 5/2011. Oslo: Statens helsetilsyn, 2011.

«Vi får satt fokus, blir bevisstgjort og må skjerpe faget vårt ekstra ... ». En deskriptiv undersøkelse av tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre. Rapport fra Helsetilsynet 6/2013. Oslo: Statens helsetilsyn, 2013.

Oppsummering av satsinga på tilsyn med helse- og omsorgstjenester til eldre. Rapport fra Helsetilsynet 1/2014. Oslo: Statens helsetilsyn, 2014.

Enkeltrapporter fra tilsyn - www.helsetilsynet.no.


Kommunerevisoren nr. 2/2018 - 73. årg.

Til toppen av siden

Topp