www.nkrf.no » Kommunerevisoren.no » 2012 » Nr. 3

Søk

NKRF
Munkedamsveien 3B
Postboks 1417 Vika
0115 Oslo

Tlf: +47 23 23 97 00

post@nkrf.no

Hopp over seksjon - Til hovedinnhold - Topp

Samhandlingsreformen - utfordringer og risiko

Kommunerevisor Annette Gohn-Hellum, Oslo kommune, Kommunerevisjonen

Samhandlingsreformen er en av de største helsereformer i nyere tid. Og de største endringene skal skje i kommunesektoren.

Dette innebærer nye oppgaver og utfordringer for den enkelte kommune – og vil også være et viktig område å følge med på for oss som har som oppgave å føre tilsyn og utøve revisjon. I denne artikkelen vil jeg si noe om hva samhandlingsreformen innebærer av nye oppgaver for kommunene. Jeg peker også på hva som skal til for å lykkes – og hvilke risikomomenter det er viktig å være oppmerksom på.

Innledning

Samhandlingsreformen innføres over en periode på fire år, og de viktigste endringene er allerede innført: Kommunene har fra årsskiftet fått et større økonomisk og faglig ansvar for helsetjenestene til innbyggerne sine. 

Reformen skal fullfinansieres. Mye midler er overført kommunene for at de skal kunne ivareta sitt ansvar, men hvordan blir det i praksis? Er kommunenes økonomi solid nok til å håndtere det som følger av ekstra oppgaver og ansvar? Kan man tenke seg at kommuner med presset økonomi velger minimumsløsninger som synes lønnsomme i et kortsiktig perspektiv, men som gir en risiko for at brukerne ikke får den behandlingen de har krav på?

Annette Gohn-Hellum er sosiolog og har vært kommunerevisor i Oslo de siste fem årene. Før det var hun ti år i Riksrevisjonen (to år som forvaltningsrevisor, syv år som avdelingsdirektør innen forvaltningsrevisjon/selskapskontroll). I fem av de årene hun jobbet i Riksrevisjonen hadde hun ansvaret for forvaltningsrevisjon og selskapskontroll av Helse- og omsorgsdepartementet og helseforetakene.

Reformen skal bidra til en bedre og mer helhetlig helsetjeneste. I hvilken grad vil reformen bidra til at pasienter og brukere får bedre tjenester? Vil kommunene klare å etablere tilbud som erstatter sykehustjenester? Og er det mulig å rekruttere tilstrekkelig og kompetent personell til disse tjenestene?

Bakgrunn og mål for reformen

Stortingsmelding nr. 47 (2008-2009) lister opp tre hovedutfordringer samhandlingsreformen tar sikte på å møte: Den demografiske utviklingen og endringer i sykdomsbildet, samhandlingen mellom de ulike helsetjenestenivåene og behovet for forebygging av sykdom.

Når det gjelder den demografiske utviklingen og endringer i sykdomsbildet, står Helse-Norge foran store utfordringer i årene som kommer. Befolkningen blir eldre, og eldre har behov for flere helsetjenester enn yngre. Prognosene som ligger til grunn for reformen viser at mens det i 2000 var 190 000 personer over 80 år, så vil det i 2050 vil være over 500 000 som er over 80 år. Samtidig blir det færre yrkesaktive per eldre: I 2000 var det 4,7 yrkesaktive per person over 80 år og i 2050 forventes det så lite som 2,9. Undersøkelser viser også at befolkningens levevaner ikke alltid er i tråd med helsemyndighetenes råd. Sykdommer det er ventet en stor økning i som følge av våre levevaner, er kols, diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser.
Samfunnets utgifter til helseformål har over tid økt og økt – og disse må ned.

Den andre utfordringen knyttet til samhandling har vært erkjent i lang tid. Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at helsetjenestene er fragmenterte og lite koordinerte, og at det i liten grad finnes systemer rettet inn mot pasientens samlede behov. Kjernen i samhandlingsreformen er derfor at tjenester som leveres fra den samlede helsetjenesten i stat og kommune, skal inngå i en helhetlig oppfyllelse av den enkelte pasients eller brukers behov.

Den tredje utfordringen, forebygging for å forhindre sykdom, er viktig både for den enkelte og for samfunnet. Helsetjenestene er i dag i stor grad fokusert på behandling og reparasjon, og i mindre grad på innsats for å begrense og forebygge sykdom. Forebygging er allerede en kommunal oppgave, men i følge den nevnte stortingsmeldingen har kommunene til nå ikke hatt forutsetninger for å etablere robuste, faglige organisasjoner som kan stå for en sterkere innsats i sykdomsforløpets tidlige faser.

Målene som er satt for reformen er ment å møte utfordringene som er skissert ovenfor. Samhandlingsreformen skal altså både svare på pasientens behov for koordinerte tjenester, og på store samfunnsøkonomiske utfordringer.

Samhandlingsreformen skal altså både svare på pasientens behov for koordinerte tjenester, og på store samfunnsøkonomiske utfordringer.

I resten av artikkelen skal jeg si noe om de nye oppgavene for kommunene og hvilke utfordringer og/eller risikoer som kan knyttes til dem.

Kommunal medfinansiering

Kommunene skal fra årsskiftet betale for en del av kostnadene for sykehusopphold. Fram til årsskiftet ble somatiske spesialisthelsetjenester finansiert av staten gjennom en basisbevilgning på 60 prosent og en aktivitetsbasert finansiering på 40 prosent. Fra og med 2012 reduseres den aktivitetsbaserte statlige finansieringen til 20 prosent, mens de resterende 20 prosent skal dekkes av kommunene. I denne endringen ligger insentiver for at kommunene skal bygge opp egne tilbud, fordi det vil kunne lønne seg økonomisk for kommunene å påta seg oppgaver som fører til et lavere forbruk av sykehustjenester. 

Den kommunale medfinansieringen vil i første omgang kun gjelde behandlinger som er omfattet av den aktivitetsbaserte finansieringen, det vil si behandlinger i somatiske sykehus og poliklinikker. Kommunene får i 2012 overført om lag fem milliarder kroner til å betale sin del av sykehusregningen.

Sykehusene koder den enkelte behandling. Hvordan kodingen gjøres vil ha en direkte virkning på regningen som blir sendt til kommunene og dermed på kommunenes økonomi. Denne kodingen vil avhenge av blant annet diagnose, men her det en rekke andre variabler som også spiller inn. Det kan bli krevende for kommunene å følge med på at prisen de skal betale er den rette, siden de ofte ikke vil ha innsyn i helseforetakenes virksomhet – og det vil være ressurskrevende å føre kontroll.

Kommunenes finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter

I tillegg til den generelle kommunale medfinansieringen skal kommunene også betale for sykehusopphold for utskrivningsklare pasienter. Dette gjelder foreløpig kun somatikk, men man tar sikte på å utvide ordningen til også å gjelde rus og psykiatri etterhvert.

En pasient defineres som utskrivningsklar når han eller hun oppholder seg i sykehus etter at sykehuset vurderer vedkommende som ferdigbehandlet, og sykehuset har sendt melding om dette til kommunehelsetjenesten. Pasienters opphold i sykehus etter dette koster kommunene 4000 kroner per døgn. Det blir i prinsippet kommunenes eget valg om de vil betale sykehusene for å beholde pasientene på sykehus etter at de er ferdigbehandlet, eller om de finner løsninger i lokalt, men tanken er at det er billigere og bedre å etablere tilbud lokalt. I 2012 får kommunene overført 560 millioner kroner fra basisbevilgningene til de regionale helseforetakene for å etablere tilbud til disse pasientene.

Hva dette vil koste for kommunen, og dermed grunnlaget for de overførte midlene, er beregnet på bakgrunn av hvordan utskrivningspraksisen hittil har vært. Dersom utskrivningspraksisen til helseforetakene endrer seg, vil utgiftene kunne bli høyere enn det som nå er overført.

Etablering av lokale tjenester, inkludert øyeblikkelig hjelp

Noe av intensjonen med reformen er at pasienter og brukere skal få tilbud nærmere hjemstedet sitt. I Stortingsmelding nr. 47 uttrykkes det en forventning om at det skal etableres lokalmedisinske sentre rundt omkring i landet. Slike sentre er helsetilbud der kommuner samarbeider med sykehus om tjenester før eller etter sykehusbehandling. Sentrene skal samlokalisere tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, og tjenestene er også ment å kunne erstatte sykehustjenester. Hvilke funksjoner som bør legges til et lokalmedisinsk senter må vurderes ut fra lokale forhold og behov.

I tillegg er kommunene fra 2016 lovpålagt å bygge opp et tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp. Selve oppbyggingen skal skje gradvis i perioden 2012-2015. Fram til nå har kommunene hatt ansvar for å ta vare på pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp gjennom legevakttjeneste. Den akuttmedisinske beredskapen skal fortsatt ligge under spesialisthelsetjenesten. Døgntilbudet som kommunene skal bygge opp, vil gjelde for pasienter som trenger rask behandling, men som det ikke er nødvendig å legge inn på sykehus. Plikten til å tilby døgnopphold fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra regionale helseforetak til kommunene i perioden 2012 til 2015, og for 2012 vil dette beløpe seg til 260 millioner kroner.

Med samhandlingsreformen overføres altså en mengde oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Relevante spørsmål å stille i denne sammenheng, er om det kommunale helsetjenesteapparatet administrativt og faglig har tilstrekkelig kapasitet og vil være kompetent til å yte disse tjenestene uten at det går utover kvaliteten. For å sikre kvalitet på kommunehelsetjenestene er det helt nødvendig å ha tilgang på nok faglig kompetanse, og det kan bli en utfordring å bygge opp denne.

For mange små kommuner vil det være nødvendig å inngå samarbeid for å etablere lokalmedisinske sentre. I områder med store geografiske avstander kan slikt samarbeid resultere i at pasientene blir fraktet over store avstander mellom tjenestetilbud, og brukerne kan dermed oppleve at de ikke blir behandlet i nærheten av sine egne hjem, som er et av målene med reformen.

De nye avtalene mellom sykehusene og kommunene, om for eksempel hvem som har ansvaret for hvilke tjenester, kan bli komplekse og krevende å følge opp for kommunene og deres virksomheter.

Samarbeid mellom kommuner og helseforetak

Stortinget har lovfestet krav om at kommuner og helseforetak skal inngå samarbeidsavtaler, som skal bidra til godt samarbeid om pasienter og brukere. De viktigste elementene i avtalen skulle være ferdigforhandlet den 31. januar 2012, og resten av elementene skal være på plass innen 1. juli 2012. Innen fristen den 31. januar skulle det være enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver hvert av behandlingsnivåene er pålagt ansvaret for, retningslinjer for innleggelse på sykehus og retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter. Innen 1. juli skal beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp, samt avtale om samarbeid om forskning, utdanning, praksis, læretid, IKT-løsninger og forebygging være på plass.

Det er helseforetakene som bestemmer når pasienter er utskrivningsklare. Gode og klare avtaler for kommunene med helseforetakene er viktige for å opprette prosedyrer for når og hvordan pasienter skal skrives ut, slik at man reduserer risikoen for at pasienter blir liggende unødvendig lenge på sykehusene og dermed pådrar kommunene kostnader. Tidspunktet for når varsling av utskrivningsklare pasienter kan skje, varierer – her er det åpnet for lokale avtaler mellom sykehus og kommuner rundt om i landet.

De nye avtalene mellom sykehusene og kommunene, om for eksempel hvem som har ansvaret for hvilke tjenester, kan bli komplekse og krevende å følge opp for kommunene og deres virksomheter.

Samarbeid med fastlegene

Fastlegene er tiltenkt en viktig rolle i samhandlingsreformen, og det synes nokså klart at mange kommuner vil trenge flere fastleger. Ny fastlegeforskrift har vært på høring, med frist 22. mars 2012. Forskriften er imidlertid ikke vedtatt, og fastlegene har i sin høringsuttalelse og gjennom mediene uttrykt at de er svært skeptiske til forslaget.

I forslaget til ny forskrift tydeliggjøres fastlegenes ansvar – både for sine listepasienter og overfor kommunene. Dessuten legges det opp til at kommunene får økte sanksjonsmuligheter overfor fastlegene dersom de ikke oppfyller sine forpliktelser.

Dette presiserte ansvaret kan være en fordel for kommunene, men kan også bety at kommunene får et krevende arbeid med å forsikre seg om at fastlegene tilbyr et godt tilbud til innbyggerne. Kommunene må – gitt at forskriften vedtas – følge opp de nye, detaljerte kravene som blir stilt til fastlegene og ta i bruk sanksjonsmulighetene på en fornuftig måte.

Større ansvar for forebyggende helsetjenester

Den nye folkehelseloven gir kommunene et mer formelt ansvar for forebyggende helsearbeid, og kommunene får plikt til å forebygge sykdom. Forebyggende arbeid er ikke begrenset til helsesektoren, men skal foregå i alle samfunnssektorer. Et slagord fra Helse- og omsorgsdepartementet er å “tenke helse i alt man gjør”.

Til tross for at kommunene har en plikt til å bygge opp forebyggende tiltak, kan det vise seg vanskelig å få til dette i praksis, dersom det aller meste av de statlige overføringene går med til medfinansiering av sykehusopphold og betaling for utskrivningsklare pasienter. Kommunenes manglende økonomiske handlingsrom kan derfor i verste fall motarbeide reformens intensjon om mer forebygging. Hvis dette blir tilfelle, er det en fare for at noen kommuner ikke klarer å oppfylle kravene som følger med reformen.

Bruk av IKT

Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet er IKT nøkkelen til samhandling. Det er en målsetting at elektronisk kommunikasjon skal være den vanlige måten å kommunisere på. Dette gjelder både i forholdet mellom tjenesteyter og bruker og mellom de ulike tjenesteyterne, som kommunale tjenestesteder og spesialisthelsetjenesten.

På den ene siden kan det oppstå feil og svikt i datakommunikasjon: For at den elektroniske samhandlingen skal bli vellykket, må man minimere risikoen for datafeil. Allerede i dag kjenner vi til systemer som ikke er kompatible med hverandre.

På den andre siden reiser dette spørsmål om personvern: Ettersom flere aktører i kommunen får innsyn i pasientjournaler gjennom felles IT-systemer, og pasienter blir transportert mellom flere institusjoner, kan det bli en utfordring å etablere gode rutiner og prosedyrer for å beskytte sensitive opplysninger. Uttalelser om at det allerede er problemer med tilgangsstyring, der for mange har tilgang til for mye, med få tidsbegrensninger, gjør at det kan stilles spørsmål om reformen vil forsterke et eksisterende problem. Dersom pasienten ikke har tillit til at personvernet ivaretas på en skikkelig måte, svekkes også tilliten til helsevesenet og behandlende personell.

Avslutning

For kommunene og for oss som kontrollinstanser er det en rekke utfordringer å følge med på i tiden som kommer. Noe av dette vil for oss revisorer først være aktuelt å se på om en stund – effektene vil jo ikke komme med det første. Det at kommunene har etablert gode rutiner for styring og intern kontroll, vil imidlertid være viktig fra dag én. Om det er god intern kontroll i forbindelse med utbetalinger, om de sikrer seg at det de betaler er for faktisk mottatte tjenester, om helseforetakenes koding er korrekt og om regningen er i henhold til avtalen – for eksempel tidspunkt på dagen for utskriving – er viktige spørsmål å holde øye med i første omgang.

For kommunene og for oss som kontrollinstanser er det en rekke utfordringer å følge med på i tiden som kommer.

På noe lengre sikt – når det blir mulig å antyde utviklingen i forhold til mål og intensjoner og om hvordan effektene blir – melder det seg flere store og viktige spørsmål. Det viktigste i denne sammenhengen mener jeg, vil være å følge med på hvordan kvaliteten i tilbudet utvikler seg. Om befolkningen får et godt nok tilbud, for eksempel om de opplever at det er helhetlig og sammenhengende eller om de opplever å bli kasteballer mellom ulike helsenivåer. Et annet spørsmål er om de økonomiske insentivene som ligger til grunn for reformen gir tilsiktede virkninger eller om de kommer på kollisjonskurs med mer faglige vurderinger. Det har allerede vært oppslag i mediene som tilsier at økonomiske hensyn knyttet til å ta i mot utskrivningsklare pasienter på sykehjem konkurrerer mot medisinskfaglige spørsmål om hvem som trenger plassen mest – den utskrivningsklare pasienten eller en hjemmeboende pasient som også har meldt behov. I tillegg kommer en rekke andre spørsmål knyttet til IKT-løsninger, kapasitet, kompetanse, effekten av arbeidet med mer forebygging, fastlegenes nye rolle mv – her vil det være temaer både for forskning og for forvaltningsrevisjon i lang tid framover.


Kommunerevisoren nr. 3/2012 - 67. årg.

Til toppen av siden

Topp