www.nkrf.no » Kommunerevisoren.no » 2012 » Nr. 5

Søk

Forsidebilde
(© Stortingsarkivet /
foto: Teigens fotoatelier):

Stortingssalen

PDF-versjon av bladet

Last ned Kommunerevisoren nr. 5/2012 i pdf-format »

NKRF
Haakon VIIs gt. 9
Postboks 1417 Vika
0161 Oslo

Tlf: +47 23 23 97 00

post@nkrf.no

Hopp over seksjon - Til hovedinnhold - Topp

Samhandlingsreforma – lovtolkingsutfordringar for tilsyn og revisjon

Geir Sverre Braut, assisterande direktør i Statens helsetilsyn og førstelektor ved Høgskolen Stord/Haugesund

Denne store reforma skapar nye utfordringar ikkje berre for tenesteytarane, men også for kontrollorgana. Dessutan avdekkjer ho uløyste oppgåver knytte til utvikling av felles oppfatningar om kva som er fagleg forsvarleg verksemd på tvers av forvaltningsgrenser.

Kommunerevisor Annette Gohn-Hellum har for kort tid sidan gitt eit godt oversyn over kva samhandlingsreforma går ut på her i bladet (1). Ho omtalar formål og verkemiddel, og kjem i tillegg med ei vurdering av vesentlege økonomiske og administrative risikoforhold. Frå ein tilsynssynsstad kan ein berre slutta seg til det ho skriv, sjølv om tilsyn og revisjon i utgangspunktet har ulikt grunnlag for arbeidet sitt.

Mange av dei forholda som ho peikar på, mellom anna det som handlar om utbetalingar frå kommunane til helseføretaka, ligg klårt innanfor det som kommunerevisjonen kan interessera seg for. Men det ligg utanfor det som Statens helsetilsyn vanlegvis vil blanda seg borti. Som statleg tilsynsorgan skal ein i det vesentlege avgrensa tilsynsverksemda si i forhold til kommunane til kontroll av etterleving av krav i lovgivinga, jf. kapittel 10 A i kommuneloven (2). Likevel heng dette saman, fordi grunnlaget for utbetalingar oftast vil byggja på vurderingar av helsefaglege premissar heimla i lovgivinga som til dømes kravet om forsvarleg verksemd. Slike vurderingar er midt i kjernen av tilsynsverksemda. Det er dette denne artikkelen skal handla om.

Færre presise lovkrav krev meir arbeid med fagleg tolking

Samhandlingsreforma byggjer på ei revidert lovgiving, men eigentleg er det få nye lovkrav, og knapt nokon som gir endra rettskrav til tenestemottakarane. Reforma byggjer på store forventningar til det avtalebundne samarbeidet om etablering av koordinerte tenester for pasientane (3).

For kommunane er det likevel slik at krav som tidlegare var ganske spesifikke, til dømes oppramsinga i § 1-3 i den tidlegare kommunehelsetenesteloven av kva yrkesgrupper som skulle vera i helsetenesta, er erstatta av krav som har eit meir funksjonelt preg. Det sentrale dømet på dette i den nye helse- og omsorgstenesteloven, finn vi i § 4-1, som lyder slik:

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

  1. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
  2. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, 
  3. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og 
  4. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om kommunens plikt etter første ledd bokstav d.

Juridisk sett kan dette lovkravet forståast om ein rettsleg standard. Det vil seia ein rettsregel der innhaldet ikkje er eintydig definert i sjølve lovteksten, men der norma er å finna i praksisfeltet. Lovproposisjonen (side 263) seier følgjande om dette (4):

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet for helse- og omsorgstjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg dermed også i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger.

Sett frå eit tilsynsperspektiv er lovkravet om forsvarleg verksemd det avgjerande leddet mellom lovgivinga og avtaleverket. I samspelet mellom helseføretaka og kommunane, eller mellom ulike kommunar, kan ein ikkje avtala seg bort frå dette lovkravet. Snarare må det forståast slik at avtalane er ein type verkemiddel som skal sikra at tenestemottakarane får forsvarlege tilbod.

Avtalane vil i stor grad regulera rettar og plikter, ikkje minst av økonomisk og administrativ art, mellom ulike tenesteytarar ved overføring av pasientar mellom desse. Slike overføringar vil i utgangspunktet byggja på helsefaglege vurderingar. For å unngå konfliktar, må det då vera vesentleg at det er rimeleg semje mellom fagfolka hjå dei ulike tenesteytarane om kva som i gitte situasjonar er fagleg forsvarleg. Dette er i utgangspunktet ikkje noko som kan fastsetjast ein gong for alle gjennom rundskriv, prosedyrar eller for den saks skuld sjølve avtalane. Slike allmenne utsegner kan vera retningsgivande, men likevel må det gjerast ei spesifikk vurdering av kva som er fagleg forsvarleg i møtet med den einskilde tenestemottakaren.

Ulike kontrollordingar må byggja på samsvarande vurderingar av lovkrav 

Kommunane er underlagt eit omfattande system av kontrollordningar (2, 5). Først og fremst har vi den eigenkontrollen som kommunestyret skal syta for på eiga hand (kommuneloven § 76) og gjennom rådmannen (kommuneloven § 23 nr. 2), kommunale kontrollutval (kommuneloven § 77) og etablering av ekstern revisjon (kommuneloven §§ 78 og 79). Så kjem statlege tilsynsordningar til dels med heimel i særlovgivinga, slik som tilsynet med helse- og omsorgstenestene som blir drive av Statens helsetilsyn og fylkesmennene, jf. § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Ombodsordningar, slik som pasient- og brukaromboda, er også relevante å nemna her, jf. pasientrettsloven § 8-1.

Alle desse kontrollordningane har sitt eige grunnlag og sitt eige oppdrag. Settet av formål er til dels ganske ulikt, men for alle står følgjande to formål sentralt:

  • Sikra rettstryggleik, ikkje minst for tenestemottakarane og innbyggjarane.
  • Medverka til at tenestene har ønskt kvalitet.

Begge desse formåla er nært knytte til oppfylling av krav i lovgivinga. Når då ulike kontrollordningar skal tolka dei same lovkrava, er det fare for sprikande tolkingar. Dersom lovkrav blir tolka ulikt av ulike kontrollorgan, vil det ikkje berre vera eit rettstryggleiksproblem; det vil også gå ut over tilliten til kontrollordningane.

Fram til no har dette ikkje blitt særleg problematisert, mellom anna fordi slike tolkingar stort sett berre har skjedd i samband med gjennomføring av tilsyn og behandlinga av klagesaker, der dialogen har gått mellom tilsynsorganet og kommunen. Dei tette samarbeidsforholda som samhandlingsreforma legg opp til, vil kunna utfordra denne tosidige relasjonen. Forståinga av kva som er forsvarleg i eit gitt tilfelle, vil ikkje berre kunna avgjerast etter ein vanleg saksgang mellom to organ; ofte må truleg fleire tenesteytarar inn i same saka. Og dessutan vil gjerne desse ulike tenesteytarane har meir eller mindre tydeleg støtte å visa til gjennom kva deira eigne kontrollorgan har kommentert eller unnlate å kommentera. Kommunerevisjonen sin aukande bruk av forvaltningsrevisjon dreg også i same retninga.

Lovgivar har gitt oss god hjelp i forståinga av lovkrava

I forarbeidet til den nye helse- og omsorgstenesteloven er det gitt ein grundig omtale av korleis kravet til fagleg forsvarleg verksemd er å forstå, jf. til dømes sidene 263ff og 270ff i lovproposisjonen (4). Dette er eit viktig utgangspunkt for både kommunane sjølve og kontrollorgana når ein skal vurdera dei konkrete tenestetilboda opp mot krava i lovgivinga. Eg trur det er første gongen at ein innanfor helse- og sosiallovgivinga har hatt ei så grundig drøfting av korleis kravet om forsvarleg verksemd er å forstå.

Eg trur det er første gongen at ein innanfor helse- og sosiallovgivinga har hatt ei så grundig drøfting av korleis kravet om forsvarleg verksemd er å forstå.

Forarbeidet legg til grunn at kravet om forsvarleg verksemd har ein todelt funksjon. I lovproposisjonen (s. 264) er følgjande sagt om dette:

Forsvarlighetskravet har en dobbel funksjon. Det er en rettesnor for tjenesten og viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det vil si de konkrete vurderingene av hvor store avvik fra god praksis som kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten blir uforsvarlig.

Det betyr at tenesteytarane, personellet og kontrollørane må vita kva som ein allment sett skal kunna venta seg av innhald i ei gitt teneste og kor mykje ein kan avvika frå denne planlagde, ønskte norma før det blir ein trussel mot tryggleik og kvalitet i tilbodet som blir gitt til den einskilde tenestemottakaren.

For kontrollørane (tilsyn, revisjon, andre) tyder det at ein ved utviklinga av revisjonskriteria både må kunna omtala kva som er god praksis og samstundes definera kva område der ein ikkje toler særlege avvik frå denne ”sentralnorma”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figur 1

Dette kan biletleg framstillast som i figur 1. Den sentrale bobla viser kor ein ventar seg at tenestene skal liggja (”sentralnorma”). Den buktande streken omkring viser kva rom ein har for planlagde og tilfeldige avvik frå det planlagde (”grensenorma”) og definerer såleis grensa mot det uforsvarlege. Vi må kunna venta oss at både leiarar og arbeidstakarar veit kor dei har størst fare for svikt, og er i stand til å ha best kontroll der, jf. stjernene i figuren.

Ei djupare drøfting av bruken av rettslege standardar i tilsyn og kontroll er nettopp gitt av Anders Haugland, som også er den som opprinneleg utvikla figuren ovanfor (6).

Dette er materiale som Statens helsetilsyn gjerne ser at andre kontrollorgan også brukar når dei finn det føremålstenleg.

Gode kjelder som kan nyttast når ein skal definera både god praksis (”sentralnorma”) og grensa mot det uforsvarlege (”grensenorma”) er til dømes rettleiingsmateriale som er publisert av Helsedirektoratet. Helsedirektoratet er gitt den oppgåva gjennom § 12-5 i den nye helse- og omsorgstenesteloven. Elles kan det nemnast at Statens helsetilsyn regelmessig publiserer rettleiingsmateriale for gjennomføring av eige tilsyn på netsidene sine (for eksempel: http://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Landsomfattende-tilsyn/). Der vil ein kunna sjå korleis rettslege standardar er omforma til konkrete revisjonskriteria i gitte tilfelle. Dette er materiale som Statens helsetilsyn gjerne ser at andre kontrollorgan også brukar når dei finn det føremålstenleg.

Sikring av etterleving av lovkrav er eit leiingsansvar

Det er utan tvil eit sentralt leiarskapsansvar å sikra at medarbeidarane i verksemda veit kva lovkrav som gjeld, korleis desse skal fortolkast og får arbeidsforhold som gjev dei høve til å arbeida innanfor dei rammene som krava i lovgivinga set. Dette er i kjernen for all internkontroll.

Innanfor helse- og omsorgstenesta har ein tradisjonelt sett hatt sterke profesjonar med stor grad av autonomi i arbeidet sitt. På mange måtar har det vore eit gode som har sikra at den einskilde pasienten har fått møta personell med stor fagleg kompetanse og personleg integritet. I ei helse- og omsorgsteneste med store krav til samarbeid, må likevel det sterke profesjonsbaserte engasjementet samordnast. Den samordninga krev klokt leiarskap. Klokskapen må liggja i korleis ein då kan få gjennomført ei samordning på tvers av faglege og organisatoriske grenser, utan at det går ut over det viktige og nødvendige personlege engasjementet frå yrkesutøvarane. Dette er forsøkt illustrert i figur 2 nedanfor.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figur 2

Undersøkingar av samspelet mellom leiinga og dei tilsette når det gjeld forståing av kravet om fagleg forsvarleg verksemd, kan vera godt eigna som arbeidsoppgåver for kontrollorgana. Sprikande oppfatningar på ein og same arbeidsstad om kva som er godt nok er både eit rettstryggleiksproblem og ei tryggleiksutfordring. Det sama gjeld sprikande oppfatningar om kva som er forsvarleg behandling av ein pasient på tvers av grensa mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Slik mangel på samsvar i faglege vurderingar vil også fort blir lagt merke til av pasientar og pårørande, og med rette bli kjelder til misnøye og sviktande tillit.

Undersøkingar av samspelet mellom leiinga og dei tilsette når det gjeld forståing av kravet om fagleg forsvarleg verksemd, kan vera godt eigna som arbeidsoppgåver for kontrollorgana.

Nokre sårbare område som kontrollørane bør følgja med på

Ut frå dei tilsyna som Statens helsetilsyn i ei årrekkje har ført med kommunale tenester er det mogeleg å setja opp ei kort liste med spørsmål som godt kan tena som utgangspunkt for vidare tilsyn eller andre kontrollformer.

  • Er tenestetilbodet i stand til å ta omsyn til individuelle behov hos tenestemottakaren?
  • Har personellet tilstrekkeleg opplæring/realkompetanse til å møta arbeidsoppgåvene på ein forsvarleg måte?
  • Har leiinga og personellet ei felles oppfatning om risikoforhold og fare for svikt (til dømes når det gjeld lækjemiddelhandtering)?
  • Er det fungerande ordningar for å oppdaga og handtera avvik og feil?
  • Er det føreseielege ordningar for samarbeid på tvers av organisasjons- og prosesjonsgrenser (til dømes mellom heimesjukepleie og fastlege)?
  • Har ein fungerande ordningar for å fanga opp erfaringar frå pasientar og pårørande?
  • Har ein fungerande ordningar for å gjera seg bruk av erfaringar frå dei tilsette og samarbeidande tenesteytarar?

Internkontroll i samhandlingsreformas namn må blir meir enn berre ordningar for å sikra etterleving av dei administrative og økonomiske krava. Internkontrollen må ta opp i seg behovet for å overvaka forhold knytte til fagleg forsvarleg verksemd i grenseflata mellom ulike tenesteytande organisasjonar og faggrupper. Om ein ikkje maktar å gjera samhandlingsreforma til også å bli eit løft for fornuftig fagleg samhandling, kjem ho fort til å visna vekk som ein forvaltningsflopp.

Klok bruk av indikatorar som syner noko om viktige helsefaglege forhold, kan vera eit av verkemidla for å hindra ei slik utvikling. Sett frå eit tilsynsperspektiv bør slike indikatorar utviklast lokalt ut frå dei tryggleiks- og kvalitetsproblema som ein har identifisert i det nære samarbeidet. Ideelt sett bør kravet om slike indikatorar etterkvart koma med i avtalane mellom dei ulike tenesteytarane. Det kan vera ei fornuftig oppgåve både for tilsyn og revisjon å etterspørja slike data, jf. til dømes kravet i § 4 i internkontrollforskrifta om at tenesteytarane skal skaffa seg oversyn over område med fare for svikt.

Litteratur:

  1. Gohn-Hellum, Annette. Samhandlingsreformen – Utfordringer og risiko. Kommunerevisoren 2012:67 (3): s. 4-7.
  2. Meld. St. 12 (2011 – 2012). Stat og kommune – styring og samspel. Oslo: Kommunal- og regionaldepartementet, 2012. 
  3. St. meld. nr. 47 (2008 – 2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2009. 
  4. Prop. 91 L. (2010 – 2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2011. 
  5. 85 tilrådingar for styrkt eigenkontroll i kommunane. Rapport. Oslo: Kommunal- og regionaldepartementet, 2009. 
  6. Haugland, Anders. Bruk av funksjonsbasert regelverk og rettslige standarder.
    I: Lindøe, P. H; Kringen, J; Braut, G. S. Risiko og tilsyn. Oslo: Universitetsforlaget, 2012.

Kommunerevisoren nr. 5/2012 - 67. årg.

Til toppen av siden

Topp